La tenosinovite di De Quervain anche conosciuta come washerwoman's sprain è una infiammazione che interessa la guaina sinoviale del I compartimento carpale deglie estensori (vedi immagine sottostante) costituito dal tendine abduttore lungo ed estensore breve del pollice a livello del processo stiloideo del radio. La causa è spesso rappresentata da movimenti ripetitivi del polso e della mano come attività che comportinopresa, impugnature particolari, torsioni. Tra le cause chiaramente anche traumi del polso. Particolarmnete frequente anche negli atleti che ptraticano tennis, squash, badminton, bowling, canoa golf, pesca, lancio del giavellotto etc.
Il largo abduttore lungo ed il più piccolo estensore breve del pollice attraversano il canale osteo-fibroso a livello dello stiloide radiale rappresentatndo il margine mediale della tabacchiera anatomica, obiettivamente palpabile sul lato più interno del polso.
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Il rendering assiale mostra i 6 compartimenti estensori e il loro contenuto. L'estensore breve del pollice (EPB) e l'abduttore lungo del pollice (APL) attraversano il primo compartimento. Spesso l'APL presenta 2 componenti. L'immagine inserita mostra la presenza di un setto (punte di freccia blu) che divide il primo compartimento estensore. Altri tendini etichettati sono l'estensore ulnare del carpo (ECU), l'estensore del mignolo delle dita (EDM), l'estensore comune delle dita (EDC), l'estensore dell'indice proprio (EIP), l'estensore radiale breve del carpo (ECRB) e l'estensore radiale lungo del carpo (ECRL).
La tenosinovite di De Quervain viene spesso diagnosticata in base ai risultati dell'esame fisico, ma le caratteristiche cliniche possono essere lievi e aspecifiche. Il dolore al processo stiloideo radiale è il sintomo di presentazione più comune e può essere sordo o acuto. Può irradiarsi lungo l'avambraccio o scendere fino al pollice e peggiorare con i movimenti del pollice e del polso, in particolare afferrando, pizzicando, sollevando e deviando ulnare il polso. Può essere presente gonfiore al processo stiloideo radiale e si può avvertire crepitio con il movimento dei tendini.
Il test di Finkelstein e la manovra di Eichoff sono pilastri della diagnosi clinica del DQT. Nel test di Finkelstein, il pollice viene afferrato saldamente e tirato longitudinalmente e ulnarmente dall'esaminatore, con l'avambraccio tenuto in posizione di riposo. La manovra di Eichoff (comunemente confusa con il test di Finkelstein) viene eseguita facendo flettere le dita del paziente sul pollice con deviazione ulnare passiva del polso. Il test di iperflessione del polso e abduzione del pollice (WHAT) è stato recentemente proposto come manovra più sensibile e specifica con un migliore valore predittivo positivo e negativo per il DQT. Nella manovra WHAT, il polso è attivamente flesso e il pollice è esteso contro la resistenza applicata dall'esaminatore. L'esacerbazione del dolore sul primo compartimento dorsale è un test positivo in tutte queste manovre di esame fisico. Tuttavia, questi test non sono sempre positivi e un test negativo non esclude la diagnosi.
DIAGNOSI STRUMENTALE
La radiografia se ben eseguita mostra l'assenza di alterazioni ossee e nei casi più fortunati addensamento dei tessuti molli lungo il profilo mediale del radio.
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Una radiografia antero-posteriore del polso mostra sottile sclerosi del profilo corticale mediale dello stiloide e sottile apposizione ossea periostale (punta di freccia); il gonfiore dei tessuti molli adiacenti è evidente (freccia). | L'immagine assiale della densità protonica con soppressione del grasso dello stesso paziente mostra edema peritendineo (punta di freccia blu), lieve ingrossamento del tendine (freccia) ed edema midollare reattivo del radio (punte di freccia rosse). |
Da un punto di vista anatomo-patologico si osserva edema e quota fluida all'interno della giauna dei tendini estensore breve ed abduttore lungo del pollice, ispessimento dei relativi tendini. Nelle fasi croniche si può verificare la degenerazione intraparenchimale dei tendini. Tali reperti sono ben documentabili con l'ecografia per cui non è giustificato l'utilizzo della Risonanza Magnetica. Come per tutte le problematiche di diagnostica muscolo-articolare l'accuratezza dell'ecografia dipende tuttavia dall'esperienza e capacità del medico radiologo operatore e dal livello di apparecchiatura utilizzata. In mancanza di questi due requisiti la RM garantisce con maggiore sicurezza la correttezza della diagnosi.
QUALI TRATTAMENTI?
Senza terapia la possibile fibrosi intrasinoviale determina una vera e propria sindrome da stenosante che determina cattivo scorrimento dei tendini, ulteriore infiammazione e potenziale lesione intraparenchimale. Sono indicati trattamenti conservati a base di anti-infiammatori per bocca e terapie fisioterapiche locali, che prevedono la cessazione dell'attività lavorativa o atletica, oltreché l'uso di specifici tutori. Si parla in questi ultimi anni di crioterapia e di ozono terapia. Nei casi più importanti o negli atleti che devono far ritorno in tempi brevi all'attività agonistica è indicato il trattamento chirurgico.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LA SINDROME DA INTERSEZIONE PROSSIMALE è una tenosinovite nel punto in cui i tendini del primo compartimento dorsale (APL ed EPB) incrociano i tendini ECRL ed ECRB (NELLA FIGURA SOTTOSTANTE IN VERDE). Si ritiene che l'estensione e la flessione ripetute del polso aumentino l'attrito tra i tendini del primo e del secondo compartimento estensore, che sono relativamente strettamente legati dalla fascia di investimento dell'avambraccio. Le occupazioni a rischio includono falegnami, cassieri dei supermercati e scavatori ripetitivi. I fattori di rischio correlati allo sport e agli hobby includono canottaggio (polso del vogatore), sci, sport con racchetta ed equitazione. Il dolore, il gonfiore e l'infiammazione risultanti coinvolgono l'avambraccio radiale dorsale distale. I pazienti con sindrome da intersezione prossimale in genere avvertono dolore e gonfiore 4-6 cm prossimalmente all'articolazione radiocarpale, che è più prossimale rispetto alla posizione tipica del dolore nel DQT. La risonanza magnetica rivela ispessimento del tendine, edema peritendineo e fluido centrato all'intersezione dei tendini del primo e del secondo compartimento (Figura 11). I casi di lunga durata possono causare edema periostale sottostante e formazione di osso periostale.
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Le immagini coronali ponderate in densità protonica con soppressione del grasso coronale sull'aspetto dorsale dell'avambraccio distale (A) e del radio medio (B) mostrano edema nella posizione tipica prossimale al polso. L'edema (punte di freccia) è interposto e adiacente ai muscoli EPB e APL prima di attraversare i tendini ECRB ed ECRL sull'immagine dorsale (A). L'edema e il segnale del fluido sono visibili all'intersezione del primo e del secondo tendine del compartimento estensore (B).
La sindrome da intersezione distale si verifica quando l'EPL attraversa dorsalmente i tendini dell'estensore radiale lungo del carpo (ECRL) e dell'estensore radiale breve del carpo (ECRB) (Figura anatomica sovrastante in giallo). I meccanismi proposti includono la stenosi dal retinacolo estensore sovrastante e la tenosinovite stenosante intrinseca. La comunicazione è tipicamente presente tra queste guaine tendinee e la tenosinovite può diffondersi secondariamente da un compartimento all'altro. Questi pazienti presentano dolore al polso dorsale radiale. La serie di RM sensibile ai fluidi dimostra i tendini coinvolti, che possono mostrare ispessimento delle guaine tendinee, tenosinovite, edema e segnale tendineo intrasostanza anomalo (Figura 12).
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Immagini coronali (12A) e assiali (12B) ponderate in densità protonica con soppressione del grasso dimostrano una tenosinovite che coinvolge le guaine tendinee dei tendini dell'estensore radiale breve del carpo (ECRB) e dell'estensore radiale lungo del carpo (ECRL) e l'estensore lungo del pollice (EPL) che si incrocia, compatibile con una sindrome da intersezione distale.
Frattura: le fratture dello stiloide radiale e dello scafoide possono causare dolore e dolorabilità nella tabacchiera anatomica, che è delimitata dall'EPL lungo l'aspetto ulnare e dall'EPB radialmente. Il DQT può presentarsi come dolorabilità anche in questa regione. Una storia clinica di trauma è tipica e la diagnosi può spesso essere fatta tramite radiografie. Rilevare fratture non dislocate può essere difficile e la risonanza magnetica può rivelare la patologia ossea sottostante.
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Figura a sinistra: frattura intra-articolare non dislocata attraverso lo stiloide radiale.
Articolo curato dal Dott. Sergio De Bac