Valutazione con RM della lesione di Hill-Sachs

INTRODUZIONE

La spalla ha il più ampio raggio di movimento di qualsiasi articolazione umana e ciò richiede un certo grado di instabilità naturale. Di conseguenza, la spalla è l'articolazione più comunemente lussata negli adulti. Le lussazioni ricorrenti della spalla non sono rare ei chirurghi hanno da tempo riconosciuto che la perdita di osso glenoideo antero-inferiore è associata a lussazioni ricorrenti.  È stato affermato che un difetto osseo omerale compreso tra un terzo e un quarto della larghezza della glenoide richiede la riparazione  osteocapsulare per affrontare il difetto, poiché la semplice esecuzione di una riparazione capsulo-labrale in tali pazienti si traduce in un tasso inaccettabile di lussazioni ricorrenti. 

L'altra anomalia ossea comunemente riscontrata a seguito di lussazione della spalla è la lesione di Hill-Sachs, riscontrata in più di due terzi delle lussazioni iniziali e che si avvicina al 100% nei pazienti con lussazione ricorrente.  Questa lesione si forma in seguito alla lussazione anteriore della spalla poiché la glenoide anteriore causa una frattura da compressione a livello della testa dell'omero posterolaterale.  È stato riconosciuto che lesioni di Hill-Sachs di grandi dimensioni o posizionate medialmente sono associate a instabilità anteriore ricorrente. 

La nostra comprensione dell'impatto delle deformità ossee a seguito della lussazione della spalla si è evoluta. Nel 2000, Burkhart e De Beer hanno discusso la necessità di valutare la relazione tra perdita di osso glenoideo e lesioni di Hill-Sachs e come il potenziale coinvolgimento delle anomalie influisce sull'approccio chirurgico.  Nel 2007, Yamamoto et al. ha affinato la nostra comprensione di questa relazione con l'introduzione del concetto di  glenoid track  descritto come la misurazione della perdita di osso glenoideo e la sua relazione con le dimensioni di una lesione di Hill-Sachs.

Yamamoto et al. ha descritto l'area glenoidea  (glenoid track) come la zona di contatto tra la glenoide e la testa dell'omero che si verifica quando il braccio è sollevato, passando dalla posizione neutra all'abduzione completa, all'estensione e alla rotazione esterna (Figura 3). 

Il concetto di traccia glenoidea ha permesso a Yamamoto et al di valutare il rischio di una lesione di Hill-Sachs che scavalca il bordo glenoideo anteriore in abduzione (engagment). Nei pazienti con perdita di osso glenoideo anteriore dopo lussazione, la quantità di perdita ossea deve essere sottratta dall'83% della larghezza della glenoide. Questa misurazione viene quindi confrontata con l'intervallo Hill-Sachs, calcolato determinando l'ampiezza della lesione Hill-Sachs dal suo aspetto mediale all'inserimento della cuffia dei rotatori, tipicamente includendo un ponte osseo intatto tra l'inserimento della cuffia e il margine laterale della cuffia -Lesione di Sachs.  Se l'intervallo Hill-Sachs è maggiore dell'area glenoidea, la lesione è fuori linea (off-track) e probabilmente si incastra con il bordo glenoideo (engaging), mentre se l'intervallo è inferiore all'area glenoidea, è in linea (on-track)  ed è improbabile che si impegni sulla glena. Le lesioni fuori linea (off-track) hanno un'incidenza molto più elevata di instabilità ricorrente e richiedono un approccio chirurgico diverso rispetto alle lesioni in linea. Ancora più importante, questo concetto riconosce che la perdita ossea a seguito di lussazione della spalla è un processo bipolare, e sebbene la perdita di osso glenoideo e le lesioni di Hill-Sachs possano predire indipendentemente instabilità ricorrente, è la relazione tra i due che è più importante nel determinare il rischio di coinvolgimento e successiva lussazione ricorrente.

Quando la spalla attraversa questo movimento, il contatto della glenoide si sposta dalla superficie articolare inferomediale della testa dell'omero alla superficie articolare superolaterale. Nelle spalle normali senza perdita ossea, l'area intatta si traduce in una spalla stabile. Utilizzando spalle cadaveriche, hanno determinato che la traccia glenoidea poteva essere calcolata come l'84% della larghezza glenoidea AP, successivamente modificata all'83% in uno studio di spalle vive.

Le due misurazioni chiave necessarie per determinare se è probabile che una spalla si innesti sono la larghezza della linea glenoidea (glenoid track) e l'intervallo Hill-Sachs. Entrambi sono relativamente facili da determinare con i moderni sistemi PACS. 

La perdita di osso glenoideo viene determinata utilizzando la tecnica del cerchio di adattamento migliore. Un cerchio di migliore adattamento viene tracciato lungo i margini posteriore e caudale della glenoide. Successivamente, una linea orizzontale viene tracciata attraverso il centro del cerchio, perpendicolare all'asse lungo della glenoide, stimando la larghezza della glenoide intatta. Una seconda linea orizzontale allo stesso livello viene quindi misurata dal bordo anteriore della glenoide all'aspetto anteriore del cerchio, indicando l'entità della perdita di osso glenoideo. La traccia glenoidea viene quindi calcolata come 0,83 x (la larghezza della glenoide intatta) - (l'ampiezza della perdita di osso glenoideo).

L'immagine sagittale pesata in T2  con  storia di lussazioni multiple della spalla mostra la glenoide en face. La larghezza della glenoide intatta misura 24 mm. La perdita ossea anteriore misura 4 mm. La traccia glenoidea misura quindi 0,83 x 24 - 4 = 15,9 mm	L'immagine assiale pesata in densità protonica nello stesso paziente dimostra la misurazione dell'intervallo di Hill-Sachs dal bordo mediale della lesione di Hill-Sachs (freccia) al bordo dell'inserimento della cuffia (punta di freccia). L'intervallo misura 23 mm, indicando una lesione fuori linea (off-track).

Se l'intervallo di Hill-Sachs è maggiore dell'area glenoidea, la lesione di Hill-Sachs è considerata fuori linea e quindi è probabile che si innesti poiché la lesione non sarà interamente coperta dalla glenoide all'estremità del range di movimento (lesione hill-Sachs off track). Se la lesione misura meno dell'area glenoidea, dovrebbe rimanere coperta dalla glenoide al movimento di end range e quindi il bordo anteriore della glenoide non si aggancia alla lesione (lesione hill-Sachs on track).

Qui sotto un caso di lesione Hill-Sachs contenuta nellla'area glenoidea (glenoid on-track) 

È presente (freccia)  una lesione fratturativa della glena (Bankart ossea). La larghezza della glenoide intatta misura 27 mm e la quantità di perdita ossea misura 3 mm, che è equivalente alla larghezza del frammento osseo di Bankart. La pista glenoidea misura quindi 0,83 x 27-3 = 19,4 mm. (7B) l'immagine assiale dimostra l'estensione più mediale della lesione di Hill-Sachs, l'intervallo di Hill-Sachs misura 17 mm, inferiore all'area glenoidea, e quindi compatibile con una lesione non engaging (lesione hill-Sachs on track). Questo caso dimostra che anche con una significativa perdita ossea, una lesione di Hill-Sachs relativamente piccola rimane in linea.

qui sotto: un giocatore di football professionista di 24 anni si è lussato una spalla durante una partita. (8A) L'immagine sagittale pesata in T1 mostra la normale morfologia della glenoide senza una significativa perdita ossea. La traccia glenoidea è calcolata come 24 mm. In (8B) la vista assiale ponderata in base alla densità del protone, è evidente una piccola lesione di Hill-Sachs (asterisco). Sebbene piccola, la lesione è posizionata medialmente, risultando in una misurazione dell'intervallo Hill-Sachs di 28 mm, compatibile con una lesione fuori linea (off-track).

CONCLUSIONI

L'instabilità della spalla anteriore è un'entità clinica comunemente riscontrata e la risonanza magnetica si è da tempo dimostrata preziosa nella sua valutazione. È noto che la perdita di osso glenoideo e le grandi lesioni di Hill-Sachs sono associate ad un maggior rischio di lussazione ricorrente, ma ora riconosciamo che è la relazione tra questi siti bipolari di perdita ossea che è fondamentale nella stima del rischio. Determinando se una lesione di Hill-Sachs è in area o fuori area glenoidea, si può prevedere la probabilità che la lesione si impegni sulla glena (engaging), uno stato noto per essere altamente correlato all'instabilità ricorrente. E' compito del radiologo, attraverso la  risonanza magnetic, di determinare se una lesione di Hill-Sachs è nell'area glenoidea o fuori l'area glenoidea (off-track). i casi di instabilità della spalla anteriore. Un'attenta valutazione di questo stato e dell'entità della perdita di osso glenoideo fornisce una preziosa guida verso l'approccio chirurgico.

Dott. Sergio De Bac