Come vediamo la frattura sub-condrale del ginocchio

La frattura subito al di sotto della superficie cartilaginea, definita come frattura sub-condrale, del ginocchio, ma come di qualsiasi articolazione, puo essere causata da stress ripetuti come nell'atleta, o da maggior carico su debolezza dell'osso (osteoporosi distrettuale). In passato questa alterazione veniva classificata con l'acronimo anglosassone di SONK (steonecrosi spontanea del ginocchio).

Si verifica più frequentemente nelle femmine e il condilo femorale mediale è la sede più comune, a causa di un apporto ematico intraosseo più limitato, con aree di spartiacque, rispetto al condilo femorale laterale.  Le fratture subcondrali si verificano anche nel condilo femorale laterale o nel piatto tibiale.

Una frattura subcondrale si riferisce a una frattura sottostante alla corteccia e alla placca ossea subcondrale, senza anomalie o interruzioni del contorno corticale.   Le fratture da stress possono essere classificate come frattura da fatica/stress o frattura da insufficienza. Una frattura da fatica/stress è dovuta ad uno stress anomalo posto sull'osso normale, come l'allenamento per una maratona. Una frattura da insufficienza si riferisce al normale stress fisiologico applicato all'osso con capacità compromessa di resistere allo stress, come l'osteoporosi sottostante. 

Nella diagnosi differenziale va  considerata la  frattura osteocondrale  che  altresì coinvolge la cartilagine e la placca ossea subcondrale e può mostrare un'interruzione corticale, una depressione corticale, una frammentazione o una combinazione di questi reperti. Le fratture sottocorticali od osteocondrali possono verificarsi nel contesto di un trauma acuto, spesso in un giovane paziente atletico, con modelli di lesioni riconoscibili, come lesioni al solco terminale del condilo femorale laterale associate a lesioni del LCA.

L'osteonecrosi è un termine descrittivo ampio che può essere applicato a qualsiasi regione ossea compromessa dalla perdita parziale o completa di afflusso di sangue. Tradizionalmente, il termine necrosi avascolare o ischemica è stato applicato all'osteonecrosi che si verifica nelle sedi epifisarie o subcondrali, mentre l'infarto osseo è stato utilizzato per le sedi metadiafisarie. Le eziologie dell'osteonecrosi sono molteplici, tra cui idiopatica, post-traumatica, steroidea, alcolismo e malattia vascolare del collagene. Può anche essere visto dopo un intervento chirurgico al menisco seguito di un insulto ischemico da cui si sviluppa un'area di tessuto di granulazione ipervascolarizzato nel tentativo di murare e riparare il segmento osteonecrotico; questa zona ipervascolarizzata è chiamata zona di sostituzione strisciante. All'interfaccia della zona di sostituzione strisciante con osso vascolarizzato vitale, si verifica un rinforzo osseo, che alla fine progredisce fino a un bordo di sclerosi che è spesso serpentino nella morfologia. Quando il processo si verifica nell'epifisi di un osso portante come il condilo femorale, le forze di impatto sulla zona ipervascolarizzata reattiva possono causare la scissione dalla corteccia e dalla cartilagine sovrastanti, con conseguente piano di frattura subcondrale, che preannuncia collasso articolare e lesioni irreversibili.

Lo scheletro è composto da osso corticale compatto che è meno poroso ed elastico rispetto alla sottostante architettura trabecolare lassa dell'osso spugnoso. L'osso corticale è in grado di sopportare più stress, specialmente il carico assiale alla fine di un osso lungo, mentre l'osso spongioso è più in grado di deformarsi in risposta allo stress. Con l'età, la porosità dell'osso corticale aumenta, diminuendo la sua capacità di tollerare lo stress. Contemporaneamente, complesse alterazioni della mineralizzazione, della struttura cristallina e dell'architettura ossea nell'invecchiamento/osso osteoporotico portano a una diminuzione della forza e dell'elasticità dell'osso spugnoso. 

La cartilagine articolare contiene quattro strati: superficiale, transitorio, profondo e calcificato. Lo strato calcificato è la zona di transizione, il punto in cui la cartilagine aderisce all'osso. Appena in profondità alla zona cartilaginea calcificata c'è uno strato di osso compatto, la placca ossea subcondrale, che separa la cartilagine dalle trabecole sottostanti. È stato suggerito che la placca ossea subcondrale e le trabecole immediatamente sottostanti assorbono la maggior parte delle sollecitazioni meccaniche attraverso un'articolazione. 

RISONANZA MAGNETICA

In  risonanza magnetica, una frattura subcondrale si vede meglio su immagini pesate in T1 (A) come bassa intensità di segnale sottocorticale lineare ma appare ben identificabile per l'inteso edema della componente spongiosa perilesionale che risulta visualizzabile nelle immagini con soppressione del grasso (B).

Potrebbe non essere ben visibile sulle immagini pesate in T2 a meno che non vi sia un impatto trabecolare, che causa una linea di bassa intensità del segnale su entrambe le immagini pesate in T1 e T2. Il "segno della doppia linea" sulle immagini pesate in T2 è considerato diagnostico di osteonecrosi. La linea interna di maggiore intensità del segnale rappresenta il tessuto di granulazione vascolarizzato e la linea esterna di bassa intensità del segnale è dovuta al nuovo osso sclerotico per apposizione. Il segno della doppia linea può essere visibile nelle lesioni epifisarie o metadiafisarie e non ha valore predittivo in sé e per sé per l'eventuale esito nei casi di osteonecrosi preesistente, che può risolversi, stabilizzarsi o progredire fino al collasso corticale. Tuttavia, lo sviluppo del segno della doppia linea nell'imaging di follow-up di una frattura subcondrale precedentemente non complicata può preannunciare la progressione verso un danno irreversibile. È solo nella letteratura relativamente più recente sull'osteonecrosi della testa femorale e dei condili femorali che una frattura subcondrale è stata riconosciuta come un'entità separata che può risolversi spontaneamente o progredire verso l'osteonecrosi. Una linea di frattura piena di liquido sotto la placca ossea subcondrale è predittiva di un eventuale collasso corticale ed è analoga al segno della mezzaluna sulle radiografie.

 È stato proposto un sistema di stadiazione per le fratture subcondrali basato sulla risonanza magnetica, con lesioni di grado 1 e 2 come lesioni di basso grado, reversibili con trattamento conservativo, mentre di grado 3 e 4 sono di grado elevato che richiedono un intervento chirurgico.Il grado I è alquanto controverso, poiché è descritto come solo edema del midollo. Il grado 2 è l'edema del midollo con una linea di frattura subcondrale a bassa intensità di segnale, i risultati di grado 3 includono linee di frattura subcondrali piene di liquido e alterazioni cistiche e il grado 4 si riferisce al collasso subcondrale con distacco della corticale.

Di seguito un caso di frattura sub-condrale lineare del condilo femorale mediale, di modesta estensione, di grado 2,  in assenza di sofferenza del versante articolare e del sottostante menisco. Dopo follow up in scarico e magneto-terapia la lesione mostra completa risoluzione.

La frattura può apparire lineare, sottile e spesso discontinua all'interno della cavità midollare, curvilinea o parallela alla superficie articolare, rappresentando il callo della frattura e il tessuto di granulazione. In alternativa, può essere spesso  a mezzaluna, in continuità con la superficie articolare, causando un apparente “ispessimento” della placca ossea subcondrale a bassa intensità di segnale, ritenuto callo e tessuto di granulazione con osteonecrosi secondaria tra la linea di frattura e la superficie articolare. Le differenze nella morfologia e nello spessore della linea di frattura sono state collegate alla probabilità di risoluzione o progressione della frattura iniziale verso l'osteonecrosi. Di seguito vediamo un caso di frattura sub-condrale del condilo femorale nel contesto di condizione artrosico del relativo compartimento articolare (meniscopatia e condromalacia di grado medio-severo) caratterizzata da lesione a semiluna senza interruzione fino alla linea articolare. Nel controllo a distanza la lesione evolve in osteonecrosi.

Le fratture subcondrali possono essere correlate alle rotture del menisco, in particolare le rotture radiali  e le rotture della radice posteriore del menisco mediale, poiché tali lesioni diminuiscono la capacità del menisco di resistere allo stress da cerchio, con conseguente aumento del carico assiale attraverso le superfici articolari.

La perdita condrale a tutto spessore nel compartimento con la frattura e il grado di estrusione mediale del corpo meniscale mediale  sono entrambi associati a fratture subcondrali non probabile che si risolva. La presenza di una frattura subcondrale piena di liquido o lo sviluppo di un segno a doppia linea con alterazioni cistiche o collasso corticale erano tutti indicativi di lesioni irreversibili o di alto grado. 

Conviene non scambiare la frattura sub-condrale come una lesione che si può salvare chirurgicamente attraverso la pulizia articolare e la regolarizzazione del menisco come dimostrato nel caso qui di seguito

A cura del Dott. Sergio De Bac