Cisti gangliari del polso

I gangli sono cisti prive di un vero rivestimento epiteliale. Le loro pareti sono formate da più strati di fibre di collagene compresse contenenti alcuni fibroblasti o cellule mesenchimali. La cisti contiene un materiale acellulare, altamente viscoso, composto da mucopolisaccaridi, albume, globulina e acido ialuronico. Le cisti sono aderenti alla capsula articolare sottostante, al legamento o alla guaina tendinea oppure attaccate tramite un peduncolo . Grossolanamente, le cisti gangliari possono essere uniloculari o multiloculari con margini lisci e avere un aspetto bianco e traslucido.

Storicamente si credeva che i gangli fossero il risultato di un tessuto sinoviale erniato da un'articolazione. Un altro concetto di patogenesi era che la degenerazione mucoide portasse alla formazione di cisti gangliari. La teoria attuale è che microtraumi ripetuti stirano i legamenti e la capsula articolare, stimolando la produzione di mucina, che a sua volta induce i fibroblasti vicini a produrre acido ialuronico. La mucina si seziona attraverso i legamenti e la capsula formando goccioline che si uniscono in laghi e alla fine formano la cisti. Ad un certo punto della loro storia naturale, alcuni gangli avranno una comunicazione con l'articolazione sottostante (più comune per le cisti volari rispetto a quelle dorsali) tramite microcisti unite nelle strutture capsulari. 2 Tuttavia, una "valvola unidirezionale" acquisita significa che la comunicazione può avvenire solo dall'articolazione alla cisti, in modo che qualsiasi fluido che entra nella cisti rimanga intrappolato e alla fine si riassorba. La comunicazione con l'articolazione viene spesso cancellata al momento della presentazione, lasciando solo un gambo che collega la cisti all'articolazione.

Le cisti gangliari possono verificarsi attorno a qualsiasi articolazione del corpo, ma sono particolarmente comuni nel polso, dove rappresentano il 60-70% delle masse dei tessuti molli. L'aspetto spontaneo è tipico, ma alcuni pazienti riferiscono una lesione precedente. Le cisti sintomatiche sono più frequenti (70%) nella parte dorsale del carpo, spesso originano dal legamento scafolunato. A volte un gambo collega una cisti ai tendini estensori del lato radiale. I gangli dorsali possono essere associati a rotture parziali del legamento scafolunato o del lato radiale del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC). Circa il 20% dei gangli sintomatici sono radiovolari, solitamente localizzati tra il primo compartimento dorsale e il tendine del flessore radiale del carpo, appena prossimale all'articolazione radiocarpale, spesso a ridosso o aderente all'arteria radiale. I gangli volari possono avere un peduncolo attaccato all'articolazione radiocarpale, scafotrapeziale o alla prima articolazione carpometacarpale; meno comunemente, una cisti palmare avrà origine da una guaina del tendine flessore. 2 Raramente, una cisti radiovolare si disseca nel tunnel carpale e produce una compressione del nervo mediano.  I gangli del polso asintomatici sono molto comuni: uno studio MRI ha rilevato gangli in circa la metà dei polsi in soggetti senza sintomi, e in questa coorte i gangli volari erano molto più comuni di quelli dorsali.  Le cisti palmari possono anche essere più comuni rispetto a quelle dorsali nei bambini sintomatici.

SINTOMATOLOGIA

I pazienti in genere lamentano un nodulo indolore, che può variare di dimensioni nel tempo o addirittura risolversi spontaneamente. All'esame obiettivo, le cisti palpabili sono tipicamente solide e mobili. I gangli dorsali “occulti” sono lesioni in cui una cisti non è visibile o palpabile ma si sospetta a causa del dolore dorsale  che può essere esacerbato dal carico e dall’estensione del polso  e dolorabilità localizzata all’esame obiettivo.  In questi casi il dolore può essere dovuto all'irritazione di un ramo del nervo interosseo posteriore.  Grandi cisti volari presenti come noduli palpabili; sintomi come debolezza, intorpidimento e formicolio possono essere presenti se una cisti volare colpisce i rami dei nervi periferici adiacenti. 

IMAGING

Possono essere richieste radiografie per valutare eventuali concomitanti anomalie ossee o articolari, ma di solito sono normali e solo raramente cambiano la gestione.  L'ecografia o la risonanza magnetica rappresentano il successivo test di imaging appropriato.  La valutazione ecografica può essere utilizzata per differenziare una massa cistica da una lesione solida o da una malformazione vascolare. Dal punto di vista ecografico, i gangli appaiono tipicamente nettamente definiti e anecoici con una trasmissione migliorata e mancano di flusso all'interrogatorio Doppler. Tuttavia, quelli più piccoli possono mostrare alcuni echi interni dovuti alle particelle di mucina  e mancano di miglioramento acustico posteriore.  Al contrario, le cisti più grandi tendono ad avere più setti e possono avere pareti più spesse, che si ipotizza riflettano precedenti rotture e recidive.  La guida ecografica può essere utilizzata anche per l'aspirazione o l'iniezione, in particolare per i gangli volari, che spesso si trovano adiacenti all'arteria radiale. 

L'immagine ecografica trasversale mostra una cisti (asterisco), che è ipoecogena, ma contiene echi interni di basso livello, un reperto comune nei gangli più piccoli. Notare il miglioramento acustico posteriore (frecce).  L'immagine corrispondente pesata in T2 con soppressione del grasso, a destra, mostra la cisti (*) adiacente al tendine del flessore radiale del carpo.

Alla risonanza magnetica, una cisti gangliare si presenta come una massa ben definita, uniloculare o multiloculare con una capsula sottile. I contenuti sono tipicamente ipointensi rispetto al muscolo scheletrico nelle immagini pesate in T1 e iperintensi nelle sequenze sensibili all'acqua (pesate in T2 o T2*, pesate intermedie con soppressione del grasso o STIR) (Figura sotto). 

 È stato segnalato che un aspetto atipico del contenuto della lesione può verificarsi in casi di gangli “complicati” per emorragia o infezione, tuttavia,  rari nella pratica clinica. 

LOCALIZZAZIONE FREQUENTE

Cisti del ganglio dorsale

Cisti del ganglio dorsale.  Le immagini coronali a sinistra  e  sagittali pesate in T2 a destra  mostrano una tipica cisti gangliare dorsale (*) che si estende dalla capsula articolare scafolunata superficialmente tra i compartimenti dei tendini estensori. 

Cisti gangliare palmare.

Le immagini coronali  a sinistra e assiali a destra pesate in densità protonica con soppressione del grasso mostrano la cisti volare (*) con una componente loculata interdigitata con le fibre del radioscafocapitato estrinseco e i lunghi legamenti radiolunati (frecce gialle).

Sebbene i gangli dorsali e radiovolari siano i più comuni, circa il 10% delle lesioni ha origine in altre parti del polso e della mano. I gangli del lato ulnare possono originare dall'articolazione ulnocarpale, dove sono associati a lesioni del TFCC in circa il 45% dei casi, o dalla capsula articolare pisotriquetrale. Questi gangli sul lato ulnare possono presentarsi come masse dorsali o volari; possono produrre sintomi neurologici comprimendo il nervo ulnare nel canale di Guyon o rami motori o sensoriali più piccoli. Nelle dita, i gangli spesso originano dalle guaine dei tendini flessori (a volte chiamati gangli retinacolari volari), più comunemente nel dito lungo vicino alle pulegge A1 o A2.

Cisti dorsale dopo mdc per via endovenosa, a sinistra, e dopo artrografia a destra. Si noti che a sinistra si ha un leggeroenhancement periferico marginale, e destra viene perfusa dalla soluzione contrastografica tutta la camera articolare ma non la piccola  formazione gangliare.

Diagnosi differenziale

Differenziare una cisti gangliare da una sinovite o da un recesso disteso del polso (o anche da un diverticolo di un recesso) a volte può essere difficile. I criteri di distinzione più utili sono la forma e i margini della lesione.  Nel piano assiale, i gangli tendono ad essere rotondi o tubolari rispetto alla forma più a mezzaluna dei recessi.  I margini di una cisti gangliare sono generalmente netti. È utile anche riconoscere una posizione caratteristica, ad esempio, dorsalmente all'articolazione scafolunata per un ganglio dorsale, o direttamente prossimale o distale ai recessi pisotriquetrali per un diverticolo.  La sinovite solitamente non contiene setti. La sinovite aumenta diffusamente dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, mentre è più probabile che i gangli mostrino solo un aumento della parete periferica.  Il fatto che la maggior parte dei gangli dorsali non abbiano una libera comunicazione con l'articolazione sottostante può essere utilizzato anche per distinguere le cisti dai recessi sinoviali. Negli ultrasuoni, la compressione applicata decomprimerà un recesso nell'articolazione mentre un ganglio sarà non comprimibile. Le immagini MRI mostreranno una capsula intatta tra una cisti gangliare e lo spazio articolare, mentre un difetto di comunicazione nella capsula potrebbe essere visibile tra un recesso e l'articolazione. Se viene eseguita l'artrografia RM diretta, il contrasto in genere non fluirà dall'articolazione in una cisti gangliare dorsale, quindi i recessi conterranno un contrasto ad alta intensità di segnale sulle immagini pesate in T1 a differenza dei gangli che non lo faranno, anche se entrambi possono apparire identici su sequenze sensibili all'acqua. Queste caratteristiche potrebbero non essere sempre presenti per i gangli volari, che più comunemente comunicano con l'articolazione adiacente, né dopo il trattamento chirurgico, dove potrebbe essere stata creata una finestra nella capsula articolare.

 La condizione più comune che imita una cisti gangliare radiovolare è un recesso articolare disteso, come discusso sopra. Anche le anomalie dell'arteria radiale (pseudoaneurisma traumatico, malattia avventizia cistica) dovrebbero essere prese in considerazione quando i pazienti lamentano disturbi in quest'area. Nelle dita, il tumore tenosinoviale a cellule giganti (la seconda massa più comune della mano e del polso dopo la cisti gangliare) origina all'interno delle guaine tendinee o della sinovia articolare.

A cura del Dott. Sergio De Bac