Fratture da stress

FRATTURA DA STRESS.

La definizione di frattura da stress  si usa per descrivere l’insorgenza di fratture che si verificano  dopo stress ripetuti sull’osso con energia torzionale o gravitativa, non sufficienti comunque a determinarne la frattura acuta. Vi sono due tipi di fratture da stress, quella da FATICA o da INSUFFICIENZA. La prima si verifica in un osso sano, cioè con   normale elasticità e contenuto minerale, la seconda può considerarsi una frattura patologica, cioè effetto di una patologia pre-esistente, comunque NON TUMORALE, quasi sempre rappresentata da una riduzione del contenuto calcico dell’osso con relativa dimunuzione dell’elasticità e resistenza del distretto scheletrico.

FRATTURA DA FATICA.

Nel 1855, Breithaupt per primo riportò casi di frattura da stress i soldati sottoposti a marce forzate, dimostrando successivamente casi analoghi mediante radiografi, ma solo nel 1897. Studi prospettici indicano un incidenza delle frattura da stress del 31%   nei soldati e del 21% negli atleti. Il piede e la caviglia sono le regioni anatomiche maggiormente interessate da questa patologia, che nel complesso rappresenta il 25% di tutte le patologie sportive,   con corridori e danzatori  che ne costituiscono la maggioranza.

FRATTURA DA INSUFFICIENZA. La resistenza dell’osso dipende dall’elasticità e la rigidità, le quali sono correlare alla densità minerale dell’osso, alla composizione dell’osso ed alla sua struttura. Qualsiasi processo fisiopatologico che  determina la diminuzione di questi parametri  può determinarne l’alterazione della resistenza e favorire l’insorgenza della frattura.  Le condizioni che predispongono alla frattura da insufficienza includono i disordini metabolici, patologie infiammatorie, displasie, disordini neuroligici e terapie farmacologiche.

 L’osteoporosi e l’artrite reumatoide sono le più comuni patologie in pazienti con frattura da stress ai piedi.

FISIOPATOLOGIA

C’è uno spettro di alterazioni che vanno dalla reazione infiammatoria da stress alla frattura, che sono correlate alla risposta dell’osso agli stimoli pressori a livello cellulare. L’osso viene sottosposto a costanti cicli di riassorbimento e rigeneraizone. Quando l’osso è sottoposto ad eccessivo stress non c’è solo una diminuzione di rigenerazione ossea ma un incremento  dell’attività osteoclastica. Le cellule osteoclastiche (che determinano riassorbimento osseo) rimpiazzano l’architettura lamellare circonferenziale dell’osso con tessuto denso non calcificato. Ciò è accompagnato dallo sviluppo di edema  ed iperemia  i quali costituiscono la reattività da stress (infiammazione) unicamente evidenziabile con la diagnostica strumentale attraverso la Risonanza Magnetica. Le fratture possono essere prima corticali o midollari. La radiografia di routine può evidenziare in questo stadio solo quelle corticali.

I muscoli adiacenti al segmento scheletrici interessato dalla frattura da stress, anch’essi sottoposti a sovraccarico, rispondono alla continua ipersollecitazione con ipertrofia  e contrattura che determinano periostite laddove nelle areee di inserzione ossea.

Se lo stress sull’osso continua avviene l’insorgenza di microfratture fino alla vera e propria frattura transcorticale.

La  maggior parte delle fratture da stress sono causate dall’attività eccessiva e viziata dei muscoli piuttosto che da diretti traumi sull’osso. I muscoli normalmente provvedono alla dissipazione dello stress sulle ossa, ma muscoli affaticati e contratti possono diminuire questa azione di protezione e pertanto far aumentare il carico sull’osso.

IMAGING

Il riconoscimento delle fratture da stress negli stadi iniziali è difficile e pertanto risultano spesso negative nella fase acuta del dolore. I cambiamenti dell’osso non sono di solito radiograficamente visibili da 10 a 21 giorno dopo l’insorgenza della frattura.

La RM è estremamente sensibile nel riconoscimento di tutte le alterazioni che interessano fin dalle prime fasi l’osso ed i tessuti molli circostanti in seguito alla frattura da stress. L’utilizzo del mezzo di contrasto non è necessario. Le sequenze migliori per visualizzare la lesione sono quelle T1 o T2 con soppressione del grasso.

La sensibilità della metodica permette di distinguere le alterazioni (stress reaction) che precedono la formazione della vera e propria frattura. 

L’edema periostale può essere visualizzato come un alto segnale esternamente alla corticale nelle immagini T2 pesate La stress reaction può essere differenziata da una frattura da stress per la relativa assenza di alterazioni nelle immagini T1.

Quando l’evolvere degli stress porta alla frattura la RM  mostra la ipointensa, irregolare, linea di lesione, spesso transcorticale, nel contesto di un’estesa reazione infiammatoria che coinvolge i tessuti molli perischeletrici.

La persistenza della frattura può essere notata dopo la guarigione clinica. Una vecchia linea di frattura non è mai accompagnata da edema nelle immagini fluido sensibili (T2) con soppressione del grasso.