Spondilolisi e spondilolistesi

Spondilolisi e spondilolistesi

La spondilolisi è un difetto osseo che si riscontra sia in individui sintomatici (dolore lombare destro irradiato al fianco e/o alla gamba) che asintomatici.

La  spondilolisi  fa riferimento ad un difetto osseo a livello dell'arco posteriore, più comunemente della pars interarticolare, ovvero l'istmo osseo che si trova tra processi articolari superiori ed inferiori. 

Questa alterazione ossea colpisce più comunemente il soma L5 (85% - 95% dei casi), nei restanti casi si verifica a livello di L4 (5%- 15% dei casi).

L’esatta eziologia della spondilolisi non è del tutto nota, generalmente è considerata una frattura da stress causata da carico ripetuto anche se contribuiscono fattori ereditari e genetici.

La prevalenza della spondilolisi è tra il 3% e 6% della popolazione  generale, la frequenza sembra essere superiore negli atleti, in particolare quelli che praticano ginnastica, tuffi, lotte, sollevamento pesi e lancio.  In genere si scopre durante l’infanzia o all’inizio dell’età adulta e la frequenza non aumenta dopo l'età di 20 anni.

Il trauma che provoca la spondilolisi è probabilmente correlato allo stress causato dall’andatura eretta nell’uomo, al contrario questi difetti sono praticamente inesistente nei pazienti che non hanno mai camminato.

La spondilolisi può provocare spondilolistesi, una sublussazione anteriore di una vertebra sovrastante sulla vertebra sottostante.

Wiltse e collaboratori  hanno classificato la spondilolistesi in base all’eziologia:

Tipo I: displasico. Questo tipo si associa ad anomalie congenite del sacro e delle strutture posteriori della colonna lombare.
Tipo II: istmica. Causata da un difetto della pars interarticolare che può essere una frattura da stress, una frattura acuta o una pars intatta ma allungata.

Tipo III: degenerativa. Frutto di instabilità segmentale cronica e artrosi delle faccette articolari.
Tipo IV: traumatica. Causata da frattura degli elementi posteriori non inclusi nella pars interarticolare.

Tipo V: patologica, cioè derivante da una patologia ossea localizzata o diffusa; include anche la perdita ossea iatrogena, cioè indotta da farmaci.

Molti pazienti con spondilolisi sono asintomatici. Di quelli sintomatici circa un quarto presenta spondilolistesi.

Di solito il dolore è limitato alla parte bassa della schiena e se il dolore si irradia, di solito al gluteo e alla parte posteriore della coscia, è spesso dovuto all’atteggiamento antalgico piuttosto che alla radicolopatia lombare.

Se è presente una spondilolistesi di grado elevato, la radicolopatia è la causa più comune cui si associa stenosi foraminale.

IMAGING STRUMENTALE
La valutazione un paziente con dolore lombare di solito inizia con una serie di indagini radiografiche della colonna vertebrale lombare. La spondilolisi risulta evidente nelle proiezioni laterali, possono essere utili anche le proiezioni oblique.  Anche nelle proiezioni (frontali) A-P può essere identificata la lesione laminare.  

Se è presente la spondilolistesi, dovrebbe essere classificata secondo il sistema Meyerding in cui  con grado I si indica una sublussazione anteriore inferiore al 25%, grado II tra il 25% e il 50%, grado III tra il 50% e il 75%, grado IV tra il 75% e il 100%.

Per valutare l'eventuale instabilità di una listesi, indipendentemente dalla causa che l'ha generata, viene richiesto l'esame radiografico in proiezioni dinamiche, cioè in massima flessione ed estensione del tronco (vedi diapositiva sottostante).

Se le radiografie di routine in un paziente sintomatico non sono chiarificatrici, un’ulteriore valutazione può includere la   RM.

Dato che la RM è la metodica di prima istanza utilizzata per la valutazione della colonna lombare, è fondamentale conoscere i segni RM di spondilolisi lombare.

La spondilolistesi si identifica nelle immagini in sagittale. Tuttavia nella maggior parte dei casi di spondilolisi è presente un normale allineamento dei corpi vertebrali lombari, quindi devono essere ricercate altre alterazioni della pars interarticolare.

Oltre a dimostrare l’interruzione corticale della pars interarticolare , sono stati descritti altri segni accessori indiretti che possono essere d’aiuto nella diagnosi di spondilolisi lombare. Questi includono: un aumento del diametro A-P del canale spinale sulle immagini sagittali, cambiamenti ossei reattivi a livello degli elementi posteriori e un’anormale cuneizzazione della faccia posteriore del corpo vertebrale.

Per valutare il diametro sagittale del canale spinale, si utilizza il rapporto tra il diametro A-P a livello di L5 e il diametro A-P a livello di L1. Il canale si misura dalla corticale del corpo vertebrale posteriore alla faccia anteriore della lamina su un’immagine  sagittale. Un rapporto di 1,25 è normale. Questo rapporto è aumentato nel paziente con spondilolisi a causa di una sublussazione degli elementi posteriori anche nei casi in cui non è presente spondilolistesi.  Di solito la sublussazione degli elementi posteriori è evidente nelle immagini para-sagittali con conseguente aumento delle dimensioni del canale a livello del alterazione della pars interarticolare e quindi il calcolo del rapporto non è necessario.

Le alterazioni reattive dell'osso, associate a lisi della pars interarticularis od a listesi mostrano caratteristiche RM analoghe a quelle osservate in altri distretti scheletrici.

Tipo I: cambiamenti simili all’edema spongioso (ipointenso in T1 e iperintenso in T2);

Tipo II:  modifiche simil al segnale adiposo (segnale iperintenso in T1 e isointenso o iperintenso  in T2);

Tipo III: modifiche simili al tessuto fibroso (ipointense in T1-T2) .

Un ulteriore elemento che può indirizzare nel riscontro di spondilolisi è un anomalo incuneamento della faccia posteriore del corpo vertebrale. Questo è evidente all’esame radiografico a livello della spondilolistesi. Non è chiaro se questo sia un effetto della spondilolistesi o una condizione predisponente o una combinazione delle due cose.

Nelle immagini RM sagittali, la cuneizzazione posteriore del corpo vertebrale si riscontra sia nei pazienti con spondilolistesi sia in quelli con spondilolisi senza significative sublussazioni. Pertanto l’incuneamento può suggerire la presenza del difetto della pars interarticolare.

A volte, l’individuazione di un difetto della pars è difficile nelle immagini RM sagittali per questo può risultare difficile determinare se in un paziente con spondilolistesi essa ha un'origine degenerativa o se essa è dovuta ad una spondilolisi. In questi casi, reperti accessori caratteristici possono essere utilizzati per differenziare spondilolistesi degenerativa da una spondilolistesi istmica.  Molto caratteristico della spondilolistesi istmica sono i forami neurali che assumono un aspetto orizzontale. In pazienti con spondilolisi, i forami neurali spesso hanno una configurazione orizzontale sulle immagini sagittali.

Questa caratteristica non è presente nella spondilolistesi degenerativa e la configurazione spiega anche radicolopatia dovuta ad una stenosi foraminale nei pazienti con grave spondilolistesi istmica.

Nei pazienti affetti da spondilolistesi degenerativa, l'anomalia di fondo è l'instabilità intersegmentale causata da artropatia faccettale. Questi pazienti non avranno forami neurali a decorso orizzontale e l’artropatia faccettale associata, evidente nelle scansioni assiali, non è una caratteristica della spondilolistesi istmica. 

Trattamento e la prognosi

La maggior parte dei pazienti con spondilolisi o con alterazioni da stress della pars interarticolare   rispondono favorevolmente al trattamento conservativo non chirurgico. Solitamente questo trattamento include un periodo di riposo o l'immobilizzazione seguita da terapia fisica. In casi selezionati, iniezioni epidurali di steroidi o blocchi selettivi delle radici nervose aiutano nel controllo dei sintomi. La maggior parte degli autori concordano sul fatto che i pazienti possono tornare alle normali attività quando non avvertono più dolore, indipendentemente dal fatto che non vi sia evidenza radiografica della guarigione della pars interarticolare.⁹

Se il trattamento conservativo fallisce, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico è indicato in pazienti con deficit neurologici o spondilolistesi di grado III o superiore. Diverse tecniche chirurgiche sono state utilizzate, tra cui laminectomia decompressiva, la fusione postero-laterale, la fusione intersomatica, e la riparazione diretta della pars.¹⁰

Il paziente di solito può tornare alle normali attività quando la sintomatologia dolorosa regredisce e la fusione è guarita.

Questo articolo è stato curato dalla Dott.ssa G. Croce.