Imaging anatomia e patologia del tendine d'Achille

Anatomia

Il tendine d'Achille origina dall'unione del capo mediale e laterale del muscolo gastrocnemio, del muscolo soleo. Questa unità miotendinea interessa tre articolazioni (ginocchio, tibio-tarsica, sotto-astragalica posteriore): questo la rende più suscettibile alle lesioni.

 In corrispondenza dell'inserzione il contingente di fibre del soleo è disposto medialmente, quella laterale dal capo laterale del muscolo gastrocnemio, le fibre posteriori sono ad origine del capo mediale del gastrocnemio; cio' spiega la proprietà di rotazione del tendine.

In giovane età il tendine presenta delle espansioni con la fascia plantare che vengono riassorbite dopo lo sviluppo completo e definitivo.

Il tendine non possiede una guaina sinoviale ma è rivestito da un foglietto connettivale, vascolarizzato, il paratenonio, contiguo alla fascia muscolare ed unito al periostio del calcagno.

Il paratenonio fornisce vascolarizzazione al tendine (branche della a tibiale posteriore). La porzione media del tendine, che preenta ridotta sezione rispetto alle restanti porzioni  ( a circa 3-6 cm dall'inserziona calcaneare) è relativamente ipovascolare e  (branca dell'a. peroneale)  più suscettibile di lesione.

Il muscolo plantare gracile origina medialmente all'origine prossimale del muscolo gastrocnemio laterale in corrispondenza della porzione sopracondilare e la capsula articolare del ginocchio.   Il tendine plantare si estende obliquamente dalla porzione laterale a quella mediale decorrendo distalmente tra gastrocnemio e soleo, prima della loro fusione e presenta variabili inserzioni. Una variante anatomica del retropiede e del tendine d'Achille  è costituita dal muscolo soleo accessorio: è separato dal muscolo soleo e circondato da una propria fascia, si localizza anteriormente ed anteromedialmente al tendine d'Achille e può avere vari tipi di inserzioni.

Imaging RM normale

Il tendine d'Achille normale presenta omogenea bassa intensità di segnale in tutte le sequenze. La normale struttura fascicolare può essere visibile nelle immagini T1 con breve echo e non si apprezza nelle immagini T2 pesate.  Puntiformi aree di alto segnale possono essere riscontrate nella porzione distale e rappresentano setti interfascicolari contenenti vasi intratendinei. La morfologia del tendine è ovalare con lieve concavità anteriore, convessa altresì in corrispondenza della giunzione tra gastrocnemio e soleo. In sezione lo spessore medio del tendine è di 6 mm 

L'immagine assiale,  T1-pesata, a livello del terzo prossimale (sinistra) e medio  (destra) del tendine d' Achille  (A) dimostra l'estensione distale del muscolo soleo (S)  e del tendine plantare (P) localizzato medialmente. Il triangolo adiposo di Kager (asterisco) è circondato da un sottile setto. Nota la lieve concavità anteriore del tendine.

Peritendinite e/o Paratendinite

La peritendinite viene spesso provocata dall'overstress in atleti, 'er complicanza di pregresse tendinopatie, per alterazioni della postura.  In realtà parlare di peritendinite o paratenonite esprime la medesima condizione patologica che consiste l'interessamento infiammatorio dell'atmosfera che circonda il tendine. Dal punto di vista istopatologico il paratenonio è interessato da essudato fibrinoso, alterazione fibroblastica, infiltrazione di cellule infiammatorie con ispessimento macroscopico del tessuto. La peritendinite si può accompagnare a tendinite o degenerazione  intraparenchimale.

In RM l'interessamento infiammatorio appare ben dimostrabile nelle immagini T2 pesate, preferibilmente assiali, ancor più in quelle con soppressione del grasso, come iperintensità dei tessuti peritenei e posibile raccolta fluida nelle borse sinoviali pericalcaneari.

 Runner di 25 anni,  con dolore  e gonfiore a livello dell'inserzione del tendine d'Achille, dolore alla palpazione. Le immagini assiali -T2 pesate  soppresse dalla più craniale alla piu caudale  dimostrano una sottile rima di alterata intensità di segnale (testa di freccia) intorno al tendine che presenta normale struttura, espressione di moderata  peritendinite.

Inflammation can also be seen within the pre-Achilles fat pad, with or without underlying Achilles tendon pathology. Based on its location adjacent to, but not surrounding the tendon, this has been described as Achilles paratendinitis. On MRI, the fat signal of the pre-Achilles fat pad immediately adjacent to the Achilles tendon is replaced by increased signal on fluid-sensitive sequences, and the normal high signal of fat on T1-weighted images is replaced by intermediate signal (Fig. 5).

Runner di 32 anni  con sensazione di dolore posteriore. L'immagine assiale T1-pesata (sinistra) e  T2-pesata con soppressione del grasso (destra ) dimonstra changes of tendinosi con media convessità della porzione anteriore del tendine e puntiformi aree di iperintensità intraparenchimale compatibili  con sottili split  interstiziali (testa di freccia bianca), con piccolo  split visto lungo la superficie antero-laterale del tendine (punta di freccia blu). Alla peritendinite  (freccia rossa) si sovrappone  edema nel triangolo di Kager  (asterisco) compatibile con PARATENDINITE.

Mid-substance Achilles Pathology

La più comune affezione patologica  che coinvolge il terzo medio del tendine d'Achille è la tendinosi, un processo degenerativo, non infiammatorio, caratterizzato microscopicamente da degenerazione combinata ipossica, mucinosa, fibri-calcifica che provoca macroscopicamente disorganizzazione strutturale collagena ed aumento dello stifness tendineo. La progresione di questo processo può portare alla separazione delle fibre collagene con la coalescenza tra le fibre del materiale degenerato, la formazione di microlesioni,  intraparenchimali generalmente, ma che possono interessare le superfici del tendine (lesione parziale) fino a determinarne la lesione completa. L'ipossia degenerativa è spesso causata da fenomeni ischemici territoriali spesso riscontrabili nelle aree con critica vascolarizzazione ed è spesso sintomatica; la degenerazione mucinosa-mixoide, dovuta prevalentemente a condizione di stress meccanico,  è altresì spesso asintomatica.

 Con RM l'ipossia degenerativa viene interpretata dall fusiforme ispessimento del tendine visibile in tutte le pesature d'immagine, generalmente senza alterazioni intraparenchimali.  La degenerazione mucinosa-mixoide appare visibile come aree di alterata intensità di segnale, sia in T1 che in T2, accompagnate da ispessimento del tendine e del paratenonio.

52-year-old female with chronic pain and a palpable lump over the Achilles tendon. Sagittal T2-weighted fat-suppressed (left) and axial T1-weighted (right) images demonstrate thickening of the Achilles tendon with normal low signal of the tendon and loss of the normal concave contour of the Achilles tendon compatible with Achilles tendinosis. A thin layer of increased signal along the anterior surface of the Achilles tendon (arrowheads) on the fluid-sensitive series is compatible with peritendinitis.

45-year-old male with chronic Achilles pain. Sagittal T1-weighted (left), STIR (middle) images and an axial fat-suppressed T2-weigted image (right) demonstrate a diffusely thickened Achilles tendon compatible with tendinosis. Internal increased signal on the T1-weighted images corresponds to fluid-signal on the STIR and the fat-suppressed T2-weighted images. These findings are compatible with an interstitial tear.

Patologia inserzionale

Insertional Achilles tendinopathy frequently coexists with adjacent soft tissue and osseous pathology. In contrast to tendinosis that is typically found in the tendon mid-substance, insertional tendinopathy is thought to have an inflammatory component initially, thus the frequent use of the term “insertional tendinitis” in describing this process. However, in its chronic form, histopathologic changes of inflammation are commonly no longer present and some authors prefer to use the term insertional tendinopathy or even tendinosis. Overuse is contributory with a reported prevalence of up to 18% in runners and 9% in dancers. Posterosuperior boney prominence of the calcaneus (Haglund’s deformity) is felt to contribute to the development of insertional Achilles tendinopathy. Insertional Achilles tendinopathy can also occur in association with inflammatory arthropathies, corticosteroid use, diabetes, hypertension, obesity, gout, and fluroquinolone antibiotics. Patients typically present with stiffness and a palpable, irritated, painful bump at the Achilles tendon insertion. Enthesophyte formation at the Achilles tendon insertion or calcification/ossification within the distal Achilles tendon are common and may lead to palpable abnormalities (Fig. 9). MRI depicts distal tendon thickening with ill-defined tendon signal heterogeneity. Partial tears demonstrate hyperintense defects on fluid sensitive sequences. Edema within enthesophytes correlates with more acute symptoms (Fig. 10). Retrocalcaneal bursitis is a frequent accompanying finding.

52-year-old male with chronic posterior heel pain worsening for 4 months. Sagittal T1-weighted (left) and STIR (right) images demonstrate distal tendon thickening at the insertion with heterogeneous internal signal (arrow). An enthesophyte (arrowheads)is seen posterior to the distal Achilles insertion. Edema is seen within the enthesophyte and within the posterosuperior calcaneus (asterisk) subjacent to the Achilles insertion on the STIR image.