Distorsione grave di caviglia

La distorsione di caviglia è il trauma più comune negli atleti  e rappresenta il 10% delle emergenze in pronto soccorso. La maggior parte dei traumi distorsivi della caviglia coinvolge il complesso legamentoso laterale. Ad una minoranza di pazienti i traumi distorsivi vengono diagnosticati come lesioni della sindesmosi distale tibio-peroneale.

I traumi della caviglia sono comunemente chiamati “gravi distorsioni di caviglia” e sono associati con  aumentato rischio di disfunzione articolare persistente.

Gli atleti che vanno incontro al grave trauma distorsivo generalmente hanno bisogno del doppio del tempo per riacquistare i loro livelli di preparazione atletica rispetto ai traumi distorsivi che non coinvolgono la sindesmosi distale.

Le proiezioni 3D anteriore (sinistra) e posteriore (destra) mostrano il AITFL ed il PITFL, il legmento trasverso (TrTFL) e la membrana interossea.

La sindesmosi distale tibio-peroneale è stabilizzata dal AITFL, dal PITFL e dal TrTFL.

Anche la porzione più distale della membrana interossea (comunemente detta legamento interosseo) ed il legamento deltoideo profondo contribuiscono alla stabilizzazione della sindesmosi.

In risonanza magnetica, data la presenza di fibre collagene, i legamenti appaiono come bande ipointense in tutte le sequenze pulsate. Il AITLF decorre dalla porzione anterolaterale della tibia (tubercolo di Chaput) lateralmente e inferiormente sino al malleolo laterale (tubercolo di Wagstaff). Il PITFL decorre dal tubercolo posteriore della tibia (conosciuto come tubercolo di Volkmann o malleolo posteriore). Il TrTFL è collocato inferiormente e in profondità rispetto al PITFL, dirigendosi dal malleolo posterolaterale alla porzione posteriore della tibia sino al malleolo mediale.

La membrana interossea è localizzata tra la diafisi distale del perone e della tibia, terminando generalmente 1 o 2 cm al di sotto del plafond tibiale.

Un recesso sinoviale si estende superiormente dall’articolazione tibio-astragalica sino alla regione interossea; il legamento interosseo forma il tetto del recesso, e rappresenta il margine inferiore della membrana interossea

Fast spin-echo T2 assiali contigue dello stesso paziente: a sinistra TrTFL è parzialmente visibile come una banda ipointensa posteriore al domo astragalico; a destra sono visibili   il AITFL (freccia) ed il PITFL (testa di freccia).

fast spin echo T2 assiale circa 2 cm al di sotto del plafond tibiale. Il legamento interosseo, margine inferiore della membrana interossea, si visualizza come una banda ipointensa che si estende dalla tibia al perone.

MECCANISMO DI DANNO

Svariati meccanismi sono stati presi in considerazione per le lesioni della sindesmosi; il più comune sembra essere una rotazione esterna forzata, accompagnata da una dorsi-flessione e pronazione. Il AITFL è il legamento che si stira più facilmente rispetto agli altri. La sintomatologia è simile a quella da distorsione, con l’aggiunta di dolore ed edema sovramalleolari. Gli atleti possono riferire dolore nella fase di spinta del passo.

Fast spin-echo fat-sat assiale. Il AITFL è visibile come una banda striata ad orientamento obliquo tra il malleolo laterale ed il margine atero-laterale della tibia (freccia). L’orientamento obliquo e l’estensione cranio-caudale necessitano almeno 2 o 3 sequenze assiali per avere una corretta visualizzazione del legamento nella sua completezza.	Fast spin-echo DP coronale obliqua mostra le inserzioni tibiale e peroneale del AITFL in una singola sequenza (freccia), difficile da ottenere con le sequenze standard assiali e coronali.

IMAGING

La radiologia convenzionale è il primo test che viene effettuato dopo una lesione alla caviglia. Un allargamento della pinza tibio-peroneale ed uno shift laterale dell’astragalo rispetto al malleolo mediale possono essere segni di diastasi della sindesmosi.

Possono essere associate anche fratture distali del perone e della tibia, sempre visibili in radiologia convenzionale.

Alcuni autori suggeriscono di effettuare radiografie in stress di rotazione esterna, ma è stato riportato un tasso di falsi negativi e scarsa correlazione clinica (1,5,8).

La TC può essere utile per evidenziare piccole lesioni corticali difficili da visualizzare nelle radiografie, ed è più sensibile per la visualizzazione di lesioni lievi della sindesmosi.

La RM permette di avere un buon contrasto con i tessuti molli e permette soprattutto di visualizzare direttamente la sindesmosi ed i legamenti.

Fast spin-echo fat-sat coronali contigue dello stesso paziente.   Il PITFL è visibile come una struttura striata, triangolare abbastanza sottile a livello dell’inserzione peroneale (testa di freccia) e più larga all’inserzione tibiale.	Appena al di sotto dell’immagine, è presente una piccola quota di fluido intrarticolare che si estende nel recesso sinoviale (freccia). Il legamento interosseo è il margine inferiore della membrana interossea, ed è visualizzabile come una banda trasversa al margine superiore del recesso sinoviale (testa di freccia).

 I criteri di RM per valutare la lesione dei legamenti della sindesmosi sono simili a quelli utilizzati per i legamenti della caviglia. L’assenza o la completa discontinuità corrispondono ad una lesione completa. Un contorno frastagliato ed irregolare delle fibre del legamento supporta la diagnosi di lesione e ne aumenta la specificità.

- Un ispessimento od un aumento di segnale del legamento con edema circostante corrispondono a diagnosi di distorsione acuta.

- L’ispessimento in assenza di edema può indicare una lesione cronica o guarita se circondata da fibrosi.

Lesione completa del AITFL con distorsione del legamento interosseo in un ragazzo di 22 anni dopo un truma da wakeboard. Le fibre lese sono circondate da un’alterazione ipointensa a margini irregolari (freccia).	L’immagine in coronale fat-sat spin-echo PD dello stsso paziente mostra il legamento e la membrana interossea, in particolare la distorsione

Maschio, 26 anni, trauma calcistico. In alto a sinistra l'assiale T2 passante per il plafond tibiale mostra lesione completa del AITFL (freccia) e lesione parziale del PITFL (testa di freccia). La coronale  (in alto a destra) fat-sat PD coronale passante per il legamento interosseo mostra lesione completa del legamento con edema che si estende supeiriormente nello spazio interosseo (freccia). Qui a sinistra  l'immagine coronale passante per il PITFL mostra lesione parziale di alto grado del legamento all’inserzione tibiale (freccia).

Le gravi distorsioni di caviglia sono associate a fratture del perone. Brown et al dimostrarono lesioni osteocondrali del domo astragalico nel 28% dei casi, nel 24% contusioni ossee, e del 74% lesioni del complesso laterale in uno studio su 59 pazienti con traumi della sindesmosi.

Maschio 19 anni, trauma calcistico. L'immagine sagittale  mostra ematoma periosteo (testa di freccia) appena superiormente alla zona di contusione ossea tibiale (asterisco).

Uys e Rije osservarono una correlazione inversa tra la severità della lesione sindesmosica e la distorsione laterale; ossia una lesione molto grave non è tendenzialmente associata ad una distorsione laterale. Gli autori hanno ipotizzato che la lesione della sindesmosi e la distorsione laterale sono provocate da diversi meccanismi di trauma.

Maschio 17 anni. Immagine assiale a circa 5 giorni di disanza da una caduta. Lesione completa del AITFL con discontinutà (freccia verde), edema nel PITFL (freccia rossa), ed una frattura composta del malleolo posteriore della tibia.

MANAGEMENT CLINICO

Il trattamento conservativo è preferito per le lesioni stabili della sindesmosi, e comprende inizialmente riposo, ghiaccio ed immobilizzazione. E’ seguito dall’appicazione di alcuni devices con cuscinetto e da scarponiere o bretelle funzionali. Al miglioramento delle condizioni, vengono consigliati esercizi di forza ed agilità che possono aiutare il ritorno alle normali attività ed allo sport agonistico.

In pazienti con lesioni istabili o diastasi importanti della sindesmosi può essere indicata una riduzione chirurgica con posizionamento di viti. Generalmente, segue immobilizzazione per 6 settimane e successiva riabilitazione. Un intervento precoce assicura un’adeguata riduzione della pinza malleolare ed il riposizionamento ottimale del legamenti all’interno dell’articolazione per una guarigione ottimale . Un intervento ritardato (dovuto ad una diagnosi mancata, o alla perdita della riduzione in un paziente trattato conservativamente) è associata generalmente ad una scarsa guarigione.

L’ossificazione lungo i legamenti della sindesmosi con sinostosi può causare complicanze tardive a 3-12 mesi dal trauma. Può essere associato a dolore localizzato, ma oltre il 50% dei pazienti con ossificazione riporta sintomi minimi o assenza completa di sintomi. L’escissione chirurgica delle sinostosi dolorose si associa con una riduzione dei sintomi in molti pazienti.

L'immagine assiale mostra ossificazione del legamento anteriore e posteriore della sindesmosi (frecce) in un uomo di 31 anni a distanza di alcuni anni da una lesione della sindesmosi della caviglia sinistra.

CONCLUSIONI

Le lesioni della sindesmosi distale tibio-peroneale accadono in una minoranza delle distorsioni di caviglia e sono associate ad un alto rischio di disfunzioni e dolore persistente. Una diagnosi precoce ed un intervento tempestivo appropriato sono fondamentali per ridurre le sequele a distanza.

La RM fornisce un’ottima visualizzazione dell’anatomia della caviglia, permettendo un’accurata diagnosi delle anomalie dei legamenti e le associate lesioni osteocondrali o tendinee. Inoltre la RM è ultile nel diagnosticare le lesioni sindesmosiche in pazienti con storia clinica poco chiara ed una clinica ambigua.