Traumi distorsivi del meso-piede

Una distorsione medio tarsica isolata è una lesione relativamente rara, segnalata solo nel 5,5% delle distorsioni della caviglia. Tuttavia, rapporti più recenti indicano che le distorsioni midtarsali sono più comuni e si verificano fino al 33% delle lesioni da inversione della caviglia.  L'ampia gamma di stime della distorsione midtarsale è probabilmente spiegata da diversi fattori. Spesso i segni ei sintomi della lesione dell'articolazione di Chopart vengono scambiati o mascherati da una lesione del legamento collaterale laterale.  Pertanto, la rilevazione clinica di distorsioni midtarsali acute richiede un alto indice di sospetto.

Il complesso articolare di Chopart, noto anche come articolazione tarsale medio-tarsale o trasversale, si trova tra il retropiede e il mesopiede e consiste di due unità funzionalmente distinte: l'articolazione talocalcaneonavicolare (più spesso chiamata semplicemente talonavicolare) e calcaneocuboidea. 

L'articolazione talonavicolare, come parte della colonna mediale più elastica del piede, è stabilizzata dal legamento talonavicolare dorsale, dalla componente calcaneonavicolare del legamento biforcuto e dal complesso legamentoso di Spring  costituito dal legamento superomediale, medioplantare obliquo e dal legamento calcaneonavicolare longitudinale inferoplantare . L'articolazione calcaneocuboidea più stabile, come parte della colonna laterale rigida del piede, è stabilizzata dal legamento calcaneocuboide dorsale, dai legamenti plantari corto e lungo e dalla componente calcaneocuboidea del legamento biforcuto.

Articolazione talonavicolare

L'articolazione talonavicolare è un'articolazione artrodiale formata dalla superficie articolare convessa della testa dell'astragalo, dalla superficie posteriore concava dell'osso navicolare e dalle faccette dell'astragalo del calcagno anteriore. La disposizione a sfera dell'articolazione è stata paragonata all'articolazione dell'anca, guadagnandosi il soprannome di "coxa pedis". 

L'articolazione talonavicolare ha una capsula articolare continua che contiene diversi legamenti. Il legamento talonavicolare dorsale è un ampio ispessimento capsulare, originato dal collo dell'astragalo dorsale con un'ampia inserzione agli aspetti dorsale, mediale e laterale dell'osso navicolare. Il legamento talonavicolare dorsale viene visualizzato di routine su immagini RM sagittali. 

Il complesso del legamento di Spring, chiamato anche complesso del legamento calcaneonavicolare plantare, è composto da tre parti: le bande longitudinali superomediali, medioplantari oblique e inferoplantari (componenti che forma la Y plantare). La componente superomediale nasce dal margine anteriore del sustentaculum tali e si inserisce sulla tuberosità navicolare e sulla porzione tibio-molla del legamento deltoide. La componente superomediale si vede meglio sui piani coronale e assiale a livello dell'articolazione talonavicolare e si trova tra la testa dell'astragalo mediale e il tendine tibiale posteriore.

La componente obliqua medioplantare ha origine dalla fossa coronoidea del calcagno e si estende medialmente per inserirsi sull'osso navicolare mediale. Il più spesso dei tre componenti è il legamento longitudinale inferoplantare. Anche questa ha origine dalla fossa coronoide del calcagno e si estende più lateralmente, inserendosi sul becco navicolare plantare. Entrambe le componenti plantari si vedono meglio su immagini assiali assiali o oblique. [Figura 4C]

La componente calcaneonavicolare del legamento biforcuto a forma di Y si estende medialmente dall'aspetto dorsolaterale del processo anteriore del calcagno, appena distalmente all'origine del muscolo estensore delle dita brevis, all'aspetto dorsolaterale dell'osso navicolare. La componente calcaneonavicolare del legamento biforcuto è quasi sempre vista sulle immagini sagittali come una struttura sottile, a bassa intensità di segnale che si estende dal processo anteriore del calcagno. L'inserimento navicolare si vede raramente a causa dell'orientamento obliquo del legamento. 

Articolazione calcaneocuboidea

L'articolazione calcaneocuboidea è un'articolazione a sella modificata. La superficie articolare anteriore del calcagno è convessa trasversalmente e concava verticalmente. Questo si articola con la superficie prossimale dell'osso cuboide che ha una superficie articolare complementare. Con questa configurazione, l'articolazione calcaneocuboidea è una delle meno mobili del piede, aiutando a stabilizzare il mesopiede durante l'andatura. 

La componente calcaneocuboidea del legamento biforcuto, chiamato anche legamento calcaneocuboideo mediale, nasce dal processo anteriore del calcagno, appena mediale all'origine del legamento calcaneocuboideo dorsale e si inserisce sull'aspetto dorsomediale dell'osso cuboide. Questo forma il braccio laterale del legamento biforcuto a forma di Y. Questo legamento è tipicamente visibile sulle immagini sagittali, che sorge appena lateralmente alla fascia calcaneonavicolare del legamento biforcuto. [Figura 4E] Il legamento calcaneocuboidale dorsale e la componente calcaneocuboidea del legamento biforcuto possono essere continui e possono essere difficili da distinguere l'uno dall'altro.   

La capsula articolare calcaneocuboidea è rinforzata dorsalmente e lateralmente dal legamento calcaneocuboideo dorsale. Questo nasce dal calcagno anterolaterale, laterale all'origine del legamento biforcuto, e si estende anteriormente e medialmente per inserirsi sull'aspetto dorsolaterale dell'osso cuboide. Il legamento calcaneocuboidale dorsale presenta spesso scivolamenti multipli ed è soggetto a variazioni anatomiche. [Figura 4F] Una fascia laterale accessoria o un ispessimento capsulare lungo il terzo superiore del margine laterale dell'articolazione calcaneocuboidea è la variante più comune e si verifica fino al 60% dei pazienti. 

Il legamento calcaneocuboideo dorsale può essere applicato strettamente all'aspetto dorsale dell'articolazione, fondendosi con il muscolo estensore breve delle dita adiacente, e quindi può essere il più difficile dei legamenti mediotarsali da identificare con la RM sagittale. Raramente può essere visualizzato sulle due sezioni sagittali più laterali su cui vengono visualizzati il ​​processo anteriore del calcagno e l'articolazione calcaneonavicolare dorsolaterale. Tuttavia, l'estensione laterale distale del legamento, attraverso una fascia laterale accessoria, è comunemente vista sulle immagini RM assiali, che si estende dal calcagno all'osso cuboide, a circa 5 mm distalmente all'articolazione calcaneocuboidea. 

I legamenti plantari lunghi e corti sono talvolta indicati insieme come legamento calcaneocuboide plantare o inferiore. Questi stabilizzano gli aspetti plantari e mediali dell'articolazione. Il legamento plantare lungo più superficiale ha origine lungo la superficie plantare del calcagno con due bande presenti nella maggior parte dei pazienti, una banda laterale profonda che sporge sull'osso cuboide plantare e una banda mediale superficiale che si apre a ventaglio per attaccarsi agli aspetti plantari del secondo attraverso quinta basi metatarsali. 

Il legamento plantare corto bilaminare assume un decorso più breve, con un'origine più anteriore sul calcagno plantare e un'inserzione più prossimale sull'aspetto plantare dell'osso cuboide. Il legamento plantare corto può fondersi con e rinforzare la capsula articolare calcaneocuboidea. Sia i legamenti plantari lunghi che quelli corti sono ben visibili sull'imaging RM della caviglia, meglio identificati sulle immagini assiali e sagittali. Lungo l'aspetto plantare dell'articolazione calcaneocuboide, il legamento plantare corto giace profondo e leggermente mediale al legamento plantare lungo. 

Pur non rinforzando direttamente l'articolazione calcaneocuboidea, il muscolo estensore breve delle dita sovrasta il legamento calcaneocuboideo dorsale e proviene dalla superficie dorsolaterale del calcagno anteriore, appena dietro al legamento biforcuto e alle origini del legamento calcaneocuboide dorsale. È chiaramente visibile sulle immagini RM assiali come un muscolo piatto che sovrasta l'aspetto laterale dell'articolazione calcaneocuboidea. 

PATOLOGIA TRAUMATICA

Distorsioni medio-tarsali in inversione

Si ritiene che la maggior parte delle distorsioni midiotarsali si verifichino come risultato di una lesione da inversione, con conseguenti forze di distrazione attraverso gli aspetti laterale e dorsolaterale dell'articolazione calcaneocuboidea  e, se l'entità delle forze coinvolte è sufficientemente grave, da impatto lungo la colonna mediale del piede. Le lesioni da distrazione spesso provocano fratture da avulsione in combinazione con una lacerazione o distorsione del legamento che stabilizza l'articolazione. Le lesioni da impatto causano frequentemente contusioni del midollo, lesioni osteocondrali o fratture da impatto sulle superfici ossee interessate; occasionalmente, la contusione legamentosa può anche accompagnare lesioni da compressione.

Le lesioni comuni in questo contesto includono l'avulsione del legamento calcaneocuboideo dorsale e la componente calcaneocuboidea del legamento biforcuto, nonché l'avulsione di origine dell'estensore delle dita brevis. Le lesioni da impatto mediale possono produrre contusioni o fratture della testa dell'astragalo e del corpo navicolare. Occasionalmente, a causa della sua complessa forma a sella, l'articolazione calcaneocuboidea può subire forze di distrazione lateralmente e forze di impatto mediale. Inoltre, le forze di distrazione attraverso il complesso articolare di Chopart possono causare avulsioni delle componenti plantari del legamento di Spring. Quando l'inversione della caviglia è accompagnata da flessione plantare (come può accadere quando si indossano scarpe con i tacchi alti), le forze di distrazione si propagano dorsalmente attraverso l'articolazione talonavicolare, spesso causando l'avulsione del legamento talonavicolare dorsale.

Distorsioni mediotarsali in eversione

Sebbene sia un meccanismo di lesione meno comune, l'eversione della caviglia può anche provocare distorsioni medio-tarsali. La caratteristica distintiva di questa lesione è la forza di compressione (invece della distrazione) sull'aspetto laterale dell'articolazione calcaneocuboidea, che produce fratture da impatto del processo anteriore del calcagno e cuboide posterolaterale, chiamate lesioni "a schiaccianoci". 13 [Figure 5A, 5B]  Queste fratture da impatto sono spesso sminuzzate e depresse. Le forze di distrazione medialmente possono causare fratture da avulsione della tuberosità navicolare dovute alla trazione del tendine tibiale posteriore.

I modelli di lesione dell'imaging RM possono essere suddivisi in 

(a) distrazione laterale con compressione mediale

La distrazione legamentosa laterale, tipica delle lesioni da inversione, si traduce più comunemente in distorsioni del legamento biforcuto e calcaneocuboide dorsale. Si possono anche osservare avulsione o stiramento muscolare e avulsione laterale della capsula articolare calcaneocuboidea. [Figure 9A, 9B]Le forze di compressione associate all'articolazione calcaneocuboidea mediale possono produrre contusioni della testa dell'astragalo plantare, del corpo navicolare e dei margini dell'articolazione calcaneocuboidale mediale.

 (b) distrazione dorsale 

la distrazione dorsale è spesso causata in inversione con flesisone plantare del piede. A   livello dell'articolazione talonavicolare può provocare una distorsione del legamento talonavicolare dorsale [Figura 2B, 6A]. L'edema nei tessuti molli sottocutanei dorsali sovrastanti il ​​legamento supporta ulteriormente la diagnosi. L'edema midollare correlato all'avulsione può essere lieve, ma sarà riscontrato a livello della testa dell'astragalo dorsale, dell'aspetto prossimale dell'osso navicolare o di entrambi. 

 (c) distrazione mediale con compressione laterale

la distrazione legamentosa mediale, osservata nel meccanismo di eversione meno comune, può produrre distorsioni del legamento calcaneo-navicolare plantare o superomediale [Figura 10A, 10B], meglio valutate su immagini assiali e coronali sensibili al fluido. Brevi distorsioni del legamento plantare possono coinvolgere la capsula articolare calcaneocuboidea mediale a cui si possono  accompagnare   forze di compressione laterale che e determinano   impatto osseo a livello dell'articolazione calcaneocuboidea laterale, producendo fratture intra-articolari sminuzzate.

a cura del Dottor Sergio De Bac