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Valutazione con RM del Legamento crociato anteriore
Dom, 09/09/2012 - 22:38 — Dott. Sergio De Bac
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Caratteristiche di integrità del legamento crociato anteriore (LCA) in RM
Il legamento crociato anteriore normale mostra omogenea bassa intensità di segnale (ipointensità) in tutte le sequenze, come tutti i legamenti e tendini. Nell'immagine coronale si distinguono il fascio antero-mediale e postero-laterale; in assiale la tipica morfologia a semiluna.
Lesione acuta o subacuta del LCA
In caso di interessamento distrattivo del LCA si rileva alterazione della morfologia e dell'intensità di segnale del legamento
Nelle immagini assiale e sagittale T1 il legamento crociato anteriore perde la sua caratteristica omogenea ipointensità per la presenza di fenomeni di infarcimento siero-ematico espressione di interessamento distrattivo di alto grado, acuto-subacuta; si accompagna reazione infiamamtoria della sinovia perilegamentosa e dell'atmosfera intercondiloidea . L'immagine sagittale T2 definisce ancor più dettagliatamente la lesione perchè separa la sinovite intercondiloidea dall'infarcimento flogistico proprio del legamento.
Per la quantificazione del danno indipendentemente dal piano di scansione utilizzato consiglio l'impiego di sequenze turbo spin-echo pesate in T2 che forniscono maggior contrasto tra la quota effettiva di legamento lesionato, di cui è comunque sempre difficile in acuto stabilire il contingente di fibre effettivamento lesionato, e la restante parte del legamento rimasta integra (le frecce blu indicano effettivamente le porzioni legamentose prossimale e distale non lesionate). Rimane comunque il concetto che la RM a distanza di pochi giorni dal trauma distrattivo (approssivativamente fino al 25-30 giorno) è in grado con massima accuratezza di identificare il danno legamentoso ma non di quantificarne con la stessa accuratezza la quota legamentosa lesionata. L'esperienza del radiologo insegna pertanto in questi casi di parlare di lesione del legamento crociato anteriore di alto grado, rimandando alla valutazione dello specialista la correlazione di tale reperto con i test di stabilità del ginocchio.
Diversa è la capacità diagnostica della RM nella valutazione del legamento a distanza di almeno 30 giorni dall'evento traumatico; in questi casi mantenedo sempre la stessa metodologia d'esame di cui già detto precedentemente, sarà possibile visualizzare più chiaramente la zona di lesione in ragione del fisiologico riassorbimento dei fenomeni di infarcimento siero-ematico che dovrebbero intervenire qualora il paziente abbia seguito una idonea pianificazione terapeutica post-traumatica.
Nel controllo a 40 giorni si visualizza la continuità legamentosa ma l'assottigliamento dello stesso suggestivo per lesione parziale.
Qual'e' l'importanza di eseguire un'esame RM a distanza di pochi giorni dal trauma se non possiamo definire con accuratezza se la lesione legamentosa sia totale o parziale?
Spesso la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore viiene ottenuta dallo specialista dal solo esame obiettivo e dalla positività ai test funzionali che denotano l'instabilità del ginocchio. Nonostante questa pprobabile certezza la richiesta dell'esame RM scaturisce dalla necessità di confermare la diagnosi con evidenza strumentale ma soprattutto per individuare le lesioni associate che spesso si accompagnano, lo stato infiammatorio della camera articolare e l'eventuale stato degeneratico pre-esistente delle superfici articolari: tutto ciò al fine di poter approntare la più idonea pianificazione terapeutica ed eventualmente di pianificare la tecnica chirurgica di risìcostruzione.
Dal momento che non sempre lo specialista, in ragioni di motivazioni legate alla robusta costituzione muscolare del paziente o per reazione di difesa dell'arto, può ottenere dall'esame obiettivo risposte attendibili circa il grado di funzionalità del legamento crociato anteriore, risulta ancor più giustificato l'impiego della RM nei casi di trauma distorsivo di ginocchio con sospetta lesione dell'LCA.
Lesioni associate
Interessamento traumatico delle strutture del compartimento capsulo-legamentoso esterno del ginocchio.
La freccia piena indica l'edema da impatto del piatto tibiale postero-laterale da parte del condilo femorale esterno in seguito a trauma in valgo-rotazione esterna; la freccia sottile indica l'interruzione della componente distale del legamento capsulare antero-laterale. Entrambe le lesioni sono sempre espressione di avvenuta distrazione del legamento crociato anteriore.
LE LESIONI ASSOCIATE rappresentano variabili che possono modificare la procedura chirurgica in caso di ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore e se non valutate con accuratezza possono rendere meno efficace il futuro stato funzionale della plastica legamentosa; è il caso delle lesioni delle componenti capsulo-legamentose del punto d'angolo postero-laterale, che qualora responsabili di una lassita compartimentale, riducono l'efficacia del neo-legamento, o come la lesione meniscale estesa, ancor più se inserita nel contesto di un'artrosi compartimentale avanzata.
ASPETTI MEDICO-LEGALI
La RM è metodica essenziale per la valutazione medico-legale di un danno legamentoso, sia per il suo riconoscimento ma soprattutto per la definizione del rapporto causa-effetto.
1- possiamo definire se il danno legamentoso è acuto o subacuto, dall'evidenza della sola alterazione dell'intensità del legamento e dallo stato reattivo della sinovia intercondiloidea (vedi diapositiva sottostante);
non esiste un limite cronologico netto tra lesione subacuta o cronica: viene inteso generalmente come danno cronico una lesione antecedente di almento 60 giorni dall'evento traumatico; questo lasso di tempo determina generalmente il riassorbimento dei fenomeni infiammatori, soprattutto dell'infarcimento siero-ematico del legamento e della sinovite reattiva intercondiloidea; per la definizione RM della lesione cronica del LCA l'atmosfera adiposa della gola intercondiloidea deve mostrare il normale trofismo e cioè presentare la stessa intensità di segnale del restante corpo adiposo del ginocchio; il contrasto tra legamento residuo (in caso di lesione parziale) o moncone residuo e tessuto adiposo intercondiloideo sarà lo stesso che siamo abituati a riscontrare in ginocchia normali.
2 - dallo stato infiammatorio legate alle lesioni associate: specie delle contusioni ossee. l'iperintensità intraspongiosa dell'osso, effetto della lesione contusiva, è un ottimo parametro di valutazione; quando presente, se nelle sedi tipiche (versante di carico del condilo femorale esterno o piatto tibiale postero-mediale o postero-laterale) è indice di un interessamento distorsivo entro circa 15 giorni ma non per forza di recente lesione del LCA in quanto potrebbe essere il caso di una nuova distorsione su pregressa lesione del legamento. Viceversa l'attenuazione dell'edema intraspongioso, appena visibile, orienta verso un trauma distorsivo antecedente di circa 30 giorni. La mancanza di lesioni contusive associate deve farci concentrare sullo stato flogistico dell'apparato capsulare ed intercondiloideo.
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