Le lesioni muscolari

La lesione muscolare può essere conseguenza di un trauma diretto, causato da una forza esterna,  o di un trauma indiretto, causato da forze lesive intrinseche che si sviluppano nel muscolo stesso e lungo la catena muscolare nella quale  agisce il muscolo.

La gravità del trauma muscolare è definita dalla quantità di tessuto muscolare interessato e dall’entità e dalla localizzazione del versamento ematico.

Il danno muscolare è definito come la lesione di fibre muscolari senza interessamento della matrice extracellulare, dell’irrorazione ematica e dell’innervazione (Bennazzo 1989).

Esistono diverse classificazioni delle lesioni muscolari. Quella che radiologicamente viene più utilizzata è la classificazione di Nanni che divide le lesioni vere e proprie dalle alterazioni del tono muscolare.

Classificazione di Nanni, 2000;

     - Contrattura muscolare:   rappresenta un’alterazione del tono di tutto il muscolo o di una    parte    di esso, come reazione ad uno stimolo troppo intenso e prolungato. Non vi è danno muscolare.

• Elongazione muscolare: rappresenta una marcata e localizzata alterazione del tono muscolare senza interruzione delle fibre; all’interno del muscolo si può apprezzare un ben definito “cordone” doloroso.
• Distrazione (strappo): è rappresentata da interruzione delle fibre muscolari e viene divisa in tre gradi.

I grado - il danno è localizzato a fibrille e filamenti senza perdita di continuità del muscolo; generalmente l’area di lesione interessa nella sezione del muscolo fino al 10% del contingente di fibre;

II grado -  si ha l'interruzione di una più estesa area di muscolo; generalmente l’area di lesione interessa nella sezione del muscolo fino ai 2/3 del contingente di fibre;

III grado -  si ha la rottura di un'ampia porzione del ventre muscolare con soluzione di continuo clinicamente evidente, con interessamento superiore ai 2/3 della sezione trasversale del muscolo.

La gravità della lesione muscolare non è correlabile con il dolore provato, ma si basa sul numero di fibre muscolari interessate, sulla quantità di tessuto connettivale coinvolto, sull'entità dello stravaso ematico provocato dalla rottura delle fibre e del tessuto connettivale di sostegno, dalla sede dello stravaso, dalla diastasi (separazione) tra le fibre muscolari e dall'entità della lesione neurologica associata.
In termini pratici, la valutazione dell'ematoma è un parametro riassuntivo molto valido sia per la diagnosi sia per la cura e la riabilitazione. Non a caso, può essere utile drenare, sotto guida ecografica, la raccolta ematica, per evitare una sua eventuale organizzazione con evoluzione verso una miosite ossificante circoscritta.
Se l'ematoma è intramuscolare la sua localizzazione (fascia) consente una rapida evacuazione per gravità, scarsa infiammazione e scarsa fibrosi aderenziale. Se invece è intermuscolare, poiché è profondo e racchiuso fra le fibre muscolari, è di difficile evacuazione e può originare un'importante infiammazione con formazione di tessuto cicatriziale.

Al limite con la fisiologia troviamo il crampo muscolare, ovvero la contrazione muscolare involontaria e dolorosa, e il DOMS, ovvero il dolore muscolare con sensazione di fastidio tardivo; in entrambi i casi possono essere alla base di talei manifestazioni gli squilibri elettrolitici, lesioni del sarcolemma, aumento dei radicali liberi, deficit energetici o malattie neuromuscolari.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

L'ecotomografia è la metodica di prima scelta per lo studio della patologia traumatica del muscolo offrendo, specie con le apparecchiature di ultima generazione, alto dettaglio anatomico delle componenti miotendinee e fasciali nonché facile accesso e bassi costi di esame. L'ecografia appare inoltre la metodica più indicata nel follow-up del percorso riabilitativo per valutare lo stato di guarigione del muscolo e per confermare la restituzio ad integrum dopo la guarigione clinica.

L'importanza del riscontro del danno muscolare attraverso l'imaging strumentale è quello di quantificare la lesione oltre che per l'estensione anche per la sua sede che puo' riguardare il solo ventre muscolare, la compromissione della fascia muscolare o l'interessamento della giunzione miotendinea. Le ultime due localizzazione a prescindere dall'estensioen della lesione classificano la lesione almeno come un II grado; più favorevoli dal punto di vista prognostico sono le lesioni del ventre muscolare, specie se limitate come quelle di I grado. 

controllo eco a 5 gg dall'evento distrattivo	la freccia curva indica l'edema perilesionale

Nei casi di grave lesione muscolare,  III grado, l'ecotomografia può risultare insufficiente nella delimitazione e quantificazione del danno muscolare ed in alcuni casi nella differenziazione della lesione con altre patologie; in questi casi è consigliato integrare l'esame con Risonanza Magnetica (RM) la quale consente di definire se la lesione è intrafasciale (compartimentale) o extrafasciale (extracompartimentale), associata ad altre lesioni muscolari od ossee, di visualizzare l'esatta eventuale retrazione prossimale o distale della giunzione miotendinea, di videnziare nelle lesioni complesse altre patologie del muscolo pre-esistenti all'evento traumatico.

le frecce rosse indicano il moncone muscolare retratto; le frecce blu la quota di versamento ematico perilesionale intrafasciale.

La RM a differenza dell'ecotomografia consente di evidenziare l'imbibimento edemigeno del muscolo negli stadi pre-distrattivi (elongazoine) o nelle piccole lesioni di I grado. Nel follow-up con RM, l'assenza di rilievi patologici nella pregressa sede di lesione, permette la valutazione del ritorno dell'atleta all'attività sportiva.

 Mostriamo immagini esemplificative

Caso 1 - giocatore di pallacanestro che in elevazione ha accusato improvviso dolore alla loggia posteriore della gamba. Esegue il controllo 3 giorni dopo l'infortunio.

Le frecce verdi indicano l'ematoma all'interno del ventre muscolare del muscolo soleo, in prossimità della giunzione miotendinea; in azzurro si rileva piccola falda fluida sottofasciale. 

- Caso 2 - calciatore di 27 aa che durante l'attività agonistica subisce  un trauma diretto sulla coscia. Esegue ecotomografia della coscia che evidenzia la presenza di 2 raccolte fluide nel contesto del muscolo retto femorale interpretate come lesione muscolare di II grado con abbondante declive versamento. La RM viene eseguita a distanza di 5 gg.

Si rileva la presenza di un esteso ematoma in iniziale fase di organizzazione (frecce rosse) localizzato nel contesto della fascia muscolare del retto femorale; non si rilevano lesioni miiofibrillari come può accadere nelle lesioni muscolari causate da traumi diretti che determinano unicamente la rottura di componenti vascolari sottofasciali; la fascia muscolare non appare interrotta come dimostrato dalla estesa raccolta ematica libera (freccia bianca) che rimane contenuta nella fascia conservando la tipica morfologia affusolata inferiore.

Caso 3 -  uomo di 42 aa che accusa improvviso dolore alla coscia posteriore durante la corsa; esegue l'ecotomografia e la RM a distanza di 24 ore circa dall'evento traumatico.

dfSi La giunzione miotendinea (freccia dritta) del muscolo bicipite femorale appare circondata da infiltrazione flogistica, ipoecogena in ecografia ed iperintensa in RM (frecce curve): la lesione interessando la giunzione miotendinea apapre classificabile come II grado.